Refleksi novorođenčeta

Foto: Canva

Pregled u porođajnoj sali je orijentacioni. Nakon primarne obrade, po prijemu bebe na odeljenje neonatologije – pristupa se detaljnom pregledu, čiji je najznačajniji deo neurološki pregled.

Beba se posmatra kada leži na leđima i potrbuške, pri čemu se procenjuje njen izraz lica, položaj, spontana aktivnost i plač. Zatim lekar uzima golo novorođenče u ruke i izvodi niz pokreta, ispitujući na taj način tonus mišića (otpor pri pasivnim pokretima) i refleksnu aktivnost. Najzad, ispituje reakciju na spoljne draži. Postoje brojni testovi za procenu neurološkog stanja i ponašanja novorođenog deteta. Neki od njih su pogodni za brzu orijentaciju, dok su drugi detaljni i nisu adekvatni za izvođenje u prva dva dana života.

Stanje svesti

Kod zdravog novorođenčeta, tokom dana i noći se u nepravilnim vremenskim intervalima smenjuju periodi budnosti i sna, da bi se pravilan ritam uspostavio tek nakon nekoliko nedelja ili meseci. U budnom stanju, dete može da bude: a) mirno i relaksirano, sa oskudnom motorikom, b) motorički vrlo aktivno, c) razdraženo, uz plač.

Položaj tela

Osnovni položaj terminskog deteta koje leži na leđima je semifleksioni, odnosno poluzgrčeni. U položaju potrbuške, nožice su zgrčene, tako da su kolena manje-više podvučena pod trbuh, a beba pravi pokrete puzanja (primitivno puzanje). U tom položaju, dete može bez teškoća da okrene glavu desno i levo, kako bi oslobodilo disajne puteve. Uprkos tome, bebu mlađu od dva meseca ne treba ostavljati potrbuške bez nadzora, zbog dokazanog povećanog rizika od iznenadne smrti.

Svako asimetrično držanje, upadljiva mlitavost nesrazmerna gestacijskoj zrelosti i opistotonus (izvijanje vrata i leđa unazad) – patološki su znaci. Ispružene noge sa ispruženim ili zgrčenim rukama se viđaju kod oštećenja nervnog sistema.

Pokreti

Budno novorođenče je aktivno i reaguje na spoljne draži pokretima vrata i ekstremiteta – u vidu naizmeničnog savijanja i opružanja, na način koji je opisan u literaturi kao «masa pokreta». Oni su promenljivi po intenzitetu i obimu: pojedini su spori, dok su drugi nagli i brzi. Voljni i svrsishodni pokreti ne mogu da se očekuju kod novorođenčeta.

Pasivna pokretljivost ekstremiteta novorođene bebe zavisi od dužine trudnoće, pa je kod nedonoščadi znatno veća – zbog manjeg mišićnog tonusa i veće mlitavosti zglobova. Nedonošče u položaju potrbuške ne okreće i ne odiže glavu, a ekstremitete drži u takozvanom žabljem položaju. Pokreti nedonoščeta su spori, «zaobljeni», retki. Ove razlike mogu da posluže za procenu gestacijske zrelosti.

Neposredno nakon rođenja, dete – naročito prevremeno rođeno, može da drhti. Prvih dana se to neretko viđa i kod zrelih beba, tokom plača, i najčešće predstavlja normalnu pojavu. Drhtavi pokreti mogu da budu znak i nekih poremećaja (prenadražljiv nervni sistem, snižen nivo kalcijuma u krvi, i drugo).

Poremećaj pokretljivosti se manifestuje ili odsustvom spontane aktivnosti u budnom stanju ili obiljem naglih, brzih, drhtavih, grčevitih pokreta, ili ukočenošću. Zaostajanje u pokretima jednog ekstremiteta ukazuje na njegovu slabost, na primer: kao posledicu porođajne traume. Taj ekstremitet dete «štedi», a pokreće samo suprotan.

Tonus mišića

Obavezan deo neurološkog pregleda predstavlja i procena mišićnog tonusa. On se ispituje posmatranjem položaja koji beba zauzima u miru i pasivnim pokretanjem vrata, trupa i ekstremiteta u opuštenom stanju. Poremećen tonus može da bude povišen, snižen ili promenljiv, a razlozi su brojni.

Refleksi

Posebno mesto u neurološkom pregledu zauzima refleksna aktivnost. Kod novorođenčeta može da se izazove niz takozvanih primitivnih refleksa i automatskih reakcija, koje su tipične za novorođenački i rani dojenački uzrast. Ovi refleksi se javljaju po tačno određenom redosledu, počevši od 10. nedelje trudnoće. Gube se, takođe, određenim redom, do kraja prve godine života. Odraz su nezrelosti nervnog sistema, ali tokom njegovog sazrevanja postepeno bivaju zamenjeni položajnim refleksima – kojima se postiže antigravitaciona stabilnost deteta, neophodna u procesu uspravljanja. Najpoznatiji primitivni refleksi su:

Refleks traženja usnama («rooting»): na dodir ugla usana, dete okreće glavu na tu stranu i pokušava ustima da dohvati predmet (tako nalazi bradavicu dojke kada mu se ona samo prisloni uz obraz).
Refleks sisanja je jedan od najstarijih (javlja se već sa l0 nedelja gestacije, a gubi sa četiri meseca života). Ako se bebi stavi bilo kakav predmet u usta, ona će da pravi pokrete sisanja.
Refleks hvatanja dlanom i tabanom: dodir dlana i tabana u predelu korena prstiju izaziva njihovo grčenje, u cilju hvatanja predmeta. Ovaj refleks na gornjim ekstremitetima nestaje između trećeg i četvrtog meseca, dok se na donjim održava do kraja prve godine života.
Pozitivna potporna reakcija se izvodi držanjem deteta ispod pazuha, u vertikalnom položaju, tako da ono tabanima dodiruje podlogu. Nastaje odupiranje o podlogu, sa ispruženim nogama, tako da dete nekoliko sekundi nosi veći deo svoje telesne mase.
Automatski hod se izaziva naginjanjem deteta, koje je u vertikalnom položaju – malo napred, pri čemu ono tabanima dodiruje podlogu. Tada će napraviti nekoliko automatskih koraka, kao da hoda.
Preskok: ako dete «naiđe na prepreku» (dodirne gornjim delom stopala ivicu stola), ono će da je preskoči.
Moro refleks je najkompleksniji, ali jedan od najvažnijih. Nastaje kada se detetu iznenada izmakne podloga, ili prilikom intenzivnih svetlosnih ili zvučnih nadražaja: u prvoj fazi, dete raširi ruke i prste na njima, a u drugoj pravi suprotne pokrete, poput zagrljaja. Može da se zapazi i ispružanje nogu. Kod nezrelije dece, kao i kod neuroloških poremećaja, ovaj refleks je nekompletan, a u slučaju slabosti jedne strane ili samo jednog ekstremiteta – asimetričan.
Osim primitivnih, kod novorođenčeta se, mada teže, mogu izazvati i svi ostali refleksi, kao i u starijem uzrastu. Imaju isti značaj kao kod veće dece i odraslih.

Koji je značaj «primitivnih refleksa»?

U dijagnostičkom pogledu, njihov izostanak u vreme kada bi trebalo da su prisutni, ili postojanje posle roka kada bi morali da iščeznu – upućuje na poremećaj funkcije nervnog sistema. Osim toga, kod dece sa cerebralnom paralizom, održavanje nekih primitivnih refleksa posle vremena kada bi trebalo da nestanu – znatno ometa sticanje novih, razvijenijih obrazaca motorike i položaja idućeg, višeg stepena razvoja. O toj činjenici se uveliko vodi računa pri habilitaciji (oporavku) ove dece.

Važno je napomenuti da jedan pregled, naročito ako je nalaz patološki, nije dovoljan da se postavi dijagnoza. Potrebno je da dete više puta pregleda iskusan lekar, uzimajući u obzir eventualne faktore rizika tokom trudnoće, porođaja i prvih dana života. U slučaju bilo kakve sumnje da nešto nije u redu, još dok je beba u bolnici – pregled se dopunjava drugim dijagnostičkim postupcima (ultrazvuk, EEG, magnetna rezonanca, biohemijske analize krvi, itd.). Sva «rizična» deca se evidentiraju u zdravstvenim kartonima i prate u razvojnim savetovalištima pri domovima zdravlja. Uključuje se čitav tim stručnjaka (pedijatar-neurolog, neurofizijatar, oftalmolog, otorinolaringolog, psiholog, defektolog i drugi) koji će izvesno vreme da prati razvoj deteta.

U Beogradu postoji Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, čiji stručnjaci redovno obilaze porodilišta i pregledaju «rizičnu» decu – koju su trijažirali neonatolozi, uključujući ih u program rane habilitacije kad god je to potrebno. Intenzivno se radi na obuci kadra širom naše zemlje, kako bi pregledom bila obuhvaćena i rizična deca iz unutrašnjosti. Dosadašnji rezultati ovakvog vida saradnje su više nego ohrabrujući.

Prim. dr Maja Skender, pedijatar

Izvor: Yumama